RECLAMACION POR PROBLEMAS CON LAS MUTUAS LABORALES
Los trabajadores y trabajadoras que reciban una atención deficiente por parte de una MUTUA de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, tienen derecho a presentar reclamaciones y quejas (con independencia de los recursos que procedan).
De acuerdo con el artículo 16.2 del RD 1993/1995, las mutuas dispondrán en todos sus centros, con independencia de los servicios que alberguen, de LIBROS DE RECLAMACIONES a disposición de los interesados.
Las reclamaciones que se formulen serán remitidas por la mutua, sin más trámites ni practicar comunicaciones, a la Dirección General de ordenación de la Seguridad Social en el plazo máximo de diez días siguientes a su presentación, adjuntando informe de la entidad sobre los hechos y circunstancias en que aquella se fundamente y su consideración sobre el objeto de la misma.
Igualmente, los interesados podrán formular sus QUEJAS a la Dirección General a través de internet entrando en siguiente página web: http://www.ovrmatepss.es//virtual/
Pero vamos a ver varios ejemplos:
QUÉ HACEMOS CUANDO LAS MUTUAS NOS DERIVAN AL MÉDICO DE CABECERA (SISTEMA PUBLICO DE SALUD).
En numerosas ocasiones nos encontramos con que la Mutua nos deriva hacia el sistema público, aunque nosotros consideremos que es ella la que nos debe tratar, ya que nuestra patolología proviene de nuestro trabajo o ha sido durante los trayectos de ida y vuelta (In Itinere). El problema de esta situación tiene una doble vertiente una personal y otra social. La personal es que vamos a sufrir un recorte en nuestra retribución ya que la contingencia común es más baja que la profesional, así como que el tratamiento farmacológico lo abonaremos en función de si entra “por el seguro” o no, lo mismo puede ocurrir con las prótesis y demás productos de ortopedia que deberemos abonarlos sin embargo si la contingencia es profesional todos estos tratamientos nos los deberá dispensar la mutua de manera gratuita. La vertiente social tiene que ver con la anterior ya que estamos “tirando” de recursos públicos por una cuestión que deviene de nuestro trabajo y para lo que están las Mutuas, por lo tanto estamos gastando dinero de todos y cargando al sistema con algo que no le corresponde. Es conveniente tener estas cuestiones en cuenta ya que aunque tengamos el complemento de convenio y nuestra retribución no se vea minorada de manera directa, que sí cuando abonamos los tratamientos, estamos generando un gasto al sistema público que no debe sostener ya que las Mutuas fueron creadas para asegurar las contingencias profesionales y no es de recibo que nos deriven al sistema público para “no gastar de lo suyo”
¿Cómo actuar?
En primer lugar hay que quejarse y para eso tenemos dos vías:
1)Queja en el libro de reclamaciones de la Mutua. De esta manera nuestra queja llegará a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad, trascendiendo del ámbito mutual y dejando el poso de denuncia necesario para posteriores reclamaciones.
2)Queja ante la Oficina Virtual de Reclamaciones vía internet.
Una vez cursada la queja, el Ministerio de Empleo estima su procedencia y la remite a la mutua denunciada, quien en el plazo de 20 días debe contestar. Si el Ministerio considera satisfactoria la respuesta, se la remite al denunciante, de lo contrario, solicita mayor información a la mutua. En segundo lugar, debes solicitar el informe médico en el que basan su decisión de remitirte al sistema público de salud por considerar la patología como contingencia común. Dicho informe debe contener: descripción de la patología y diagnóstico, tratamiento dispensado y motivos que justifican la determinación de la contingencia como común. Así mismo se acompañarán aquellos informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado. Se trata de una exigencia sindical que ha sido considerada y recogida expresamente en la norma y que nosotros, debemos requerir SIEMPRE. En tercer lugar presentar una determinación de la contingencia. Para esto debemos haber recibido la baja de nuestro médico de cabecera, ya que sin esta no hay nada que reclamar. Una vez obtenida la baja por contingencia común formularemos nuestra discrepancia en el modelo habilitado para ello: Acompañaremos este formulario con nuestros informes médicos y cuantos documentos sostengan nuestra petición y lo presentaremos ante el INSS que será el que dictamine, por vía de su Director Provincial, el origen de la incapacidad y sus consecuencias. La resolución de la determinación tendrá la validez de contestación a la reclamación previa por lo que la impugnación de la resolución tendrá que ir al juzgado de lo social. Es decir si la respuesta no nos es satisfactoria por parte del INSS tenemos que judicializar el asunto. (si estas afiliado a CC.OO sabes que cuentas con abogado gratuito).
En cuanto a plazos para esta determinación, la norma que lo regula no establece ninguno, sin embargo no debemos retrasar mucho esta impugnación ya que cuanto más tarde se interponga menos consistencia va a tener nuestra petición.
QUÉ HACEMOS CUANDO LA MUTUA NOS DA EL ALTA Y NO ESTAMOS EN CONDICIONES DE TRABAJAR (ALTA PREMATURA)
Por ahora las Mutuas sólo pueden expedir altas en los procesos que sean exclusivamente de su competencia, es decir, en las contingencias profesionales, y es aquí cuando nos encontramos que en muchas ocasiones estas entidades se apresuran mucho a dar las altas a pesar de que el trabajador no esté al 100% para trabajar. Es muy curioso que estas entidades colaboradoras de la Seguridad Social se cuiden tanto en proteger sus recursos cuando no tienen ánimo de lucro perjudicando en estos casos, la recuperación del trabajador.
¿Cómo actuar?
En primer lugar formulando la queja en el libro de la mutua y posteriormente a través de la Oficina Virtual de Reclamaciones.
En segundo lugar impugnar el alta médica, para esto contamos con 10 días hábiles siguientes al de su notificación. Con la mera iniciación de esta impugnación se suspenden los efectos del alta de la mutua, esto significa que durante dicho procedimiento se entiende prorrogada la situación de IT, y no tenemos que incorporarnos al puesto de trabajo hasta que el INSS resuelva. Recuerda, que debes comunicar a la empresa que has iniciado el procedimiento de revisión. El director provincial del INSS resolverá en 15 días hábiles a contar desde que la Mutua aportó la documentación.
La resolución puede:
1) Confirmar el alta de la Mutua y declarar la extinción del proceso de incapacidad, lo que conlleva devolución de la prestación que hemos percibido mientras se ha tramitado el procedimiento. El trabajador debe incorporarse al trabajo el día siguiente de la fecha del alta médica.
2) Declarar el alta improcedente y por tanto, mantener al trabajador en situación de incapacidad, cobrando la prestación correspondiente.
3) Cuando el interesado durante la resolución se hubiera recuperado, se podrá declarar sin efectos el alta médica. En este caso la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y extinción del proceso de incapacidad temporal.
Si la resolución del INSS es desfavorable, podemos presentar una demanda en el Juzgado de lo Social. Como conclusión insistir en que este procedimiento esta sujeto a un periodo máximo de impugnación por lo que se recomienda al trabajador que acuda inmediatamente después de recibir el alta a un asesor para comenzar la impugnación.
QUÉ HACEMOS CUANDO LA MUTUA NOS CITA PARA REVISAR NUESTA BAJA MÉDICA (ACTOS DE CONTROL Y COMPROBACIÓN DE LAS MUTUAS)
Las Mutuas tienen la potestad de realizar actos de control y seguimiento de las bajas médicas, tanto profesionales como comunes. Desde septiembre del año 2014 esta capacidad de control y comprobación podrá realizarla desde el primer día de la baja médica.
Para poder ejercer esta competencia, la legislación las habilita para acceder a los informes, pruebas y diagnósticos relativos a las situación de la incapacidad temporal objeto de control, en ningún caso tendrán acceso a todo el historial médico.
Además las mutuas podrán realizar pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos con la finalidad de evitar el alargamiento de la baja, previa autorización del médico del servicio público de salud y consentimiento informado del paciente. LOS TRABAJADORES PODEMOS NEGARNOS.
La legislación no regula la periodicidad de estas revisiones, es decir, cada cuanto tiempo pueden citarnos durante todo el proceso de incapacidad temporal, de manera que se están produciendo abusos y sobre todo, una enorme presión sobre los trabajadores a quienes citan “por teléfono” y cada vez que la mutua quiere.
Resulta cuando menos curioso que los médicos de atención primaria, únicos competentes para emitir bajas médicas por contingencias comunes, deban someterse a unos plazos para la emisión de los partes de confirmación y en consecuencia, revisión de la situación de incapacidad temporal, y que por el contrario las mutuas, colaboradoras de la gestión pero en ningún caso responsables de la prestación sanitaria, puedan citar al trabajador cuando consideren oportuno sin someterse a consideraciones clínicas, médicas e incluso, éticas.
La única limitación que encuentran las mutuas es que se respetará el derecho a la intimidad y a la dignidad de los trabajadores y trabajadoras.
Para poder someternos a un acto de comprobación la mutua debe avisarnos con una antelación mínima de 4 días hábiles, y deben informarnos en la misma citación que en caso de no acudir, se procederá a la suspensión cautelar de la prestación, debiendo justificar la incomparecencia en el plazo de 10 días hábiles siguientes a la fecha de la citación se procederá a la extinción de la prestación.
¿Qué pasa si no acudo a la cita?
La mutua nos suspenderá cautelarmente la prestación, contando con 10 días hábiles para justificar la incomparecencia. Si en esos 10 días no conseguimos justificarlos adecuadamente, la mutua nos extinguirá la prestación.
En estos casos, si justificamos la inasistencia antes del día señalado para el acto de comprobación la mutua nos dará una nueva cita. Por el contrario, si no justificamos en tiempo y forma, suspenderán y posteriormente extinguirán la prestación. En estos casos, se produce la paradójica situación de que seguimos de baja médica, y por tanto, recibiendo asistencia sanitaria, pero no percibimos la prestación económica.
Los motivos que se consideran justificados para no acudir a la cita, están legalmente tasados:
1) Aportar informe emitido por el médico del servicio público de salud en el que se señale que la personación era desaconsejable conforme a la situación clínica del paciente
2) Cuando la cita se hubiera realizado con un plazo previo inferior a 4 días hábiles.
3) Cuando el interesado acredite la imposibilidad de la asistencia con otra causa suficiente.
¿Cómo actuar?
Si consideras que entre cita y cita no ha transcurrido un tiempo razonable, bien porque no se han producido variaciones desde la última revisión, bien porque se trata de un tiempo inferior al previsto para recoger el parte de confirmación en el médico de atención primaria:
1)Queja en el libro de reclamaciones de la Mutua. De esta manera nuestra queja llegará a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad, trascendiendo del ámbito mutual y dejando el poso de denuncia necesario para posteriores reclamaciones.
2)Queja ante la Oficina Virtual de Reclamaciones vía internet.
3) Exigir las citas por escrito. No conformamos con citas telefónicas. En este caso, presentar reclamación nuevamente en la propia mutua, así como en la Oficina Virtual de Reclamaciones a las Mutuas.
QUÉ HACEMOS CUANDO NO TENEMOS MEDIO DE TRANSPORTE PARA ACUDIR A LAS REVISIONES DE LA MUTUA.
Los gastos de desplazamiento en los que incurra el beneficiario de la asistencia sanitaria serán resarcidos por la Mutua como parte integrante de la prestación de la asistencia sanitaria. Así como los gastos derivados de las comparecencias requeridas por las mutuas tanto en los procesos de contingencia común, los célebres actos de comprobación, como de contingencia profesional. Resumiendo todo lo que conlleve la recuperación del trabajador o trabajadora y que sea gestionado por la mutua deberá ser pagado por ésta.
Los desplazamientos con derecho a prestación son:
– Contingencia profesional: Transporte colectivo, incluido taxi cuando su utilización sea prescrita por el facultativo de la Mutua por no existir otro medio de transporte o existiendo, no tenga servicio que se ajuste a la fecha y a la hora. Fuera de este supuesto la utilización del taxi solo se autorizará por la mutua con carácter previo al desplazamiento
– Reconocimiento médico: Sólo se abonarán los gastos de desplazamiento en taxi o ambulancia cuando el estado del enfermo así lo requiera y que sea favorablemente informado por el facultativo de la mutua.
Si no existiera otro medio de transporte colectivo o de existir no tuviera servicio que se ajustara al día y a la hora del reconocimiento, se abonará el desplazamiento en taxi previa autorización de la mutua.Se abonará hasta la estación de transporte público más cercana o si fuera necesario hasta el lugar de citación.
Si el estado de salud del enfermo le impide el desplazamiento:
1) El facultativo de la mutua se desplaza hasta su domicilio.
2) Se desplace en ambulancia presentando un certificado del facultativo o centro sanitario que le atiende donde acredite la necesidad de utilizar este medio.
Para ambas situaciones, es decir contingencia profesional y reconocimiento a las personas residentes en distinta localidad de la que se preste la asistencia, tendrán derecho al abono de los gastos de desplazamiento en autobús, tren, taxi barco y avión así como a la compensación por desplazamiento en su vehículo particular a 0,19 €/Km Todos estos gastos excepto el del vehículo particular se deberán justificar, con los billetes o la factura del taxi, y se abonará la tarifa más económica.
También se podrán abonar los gastos del acompañante si es imprescindible su presencia. Las solicitudes de compensación se formularán ante la delegación de la mutua responsable de ésta.
NOTA: recordarte que los trabajadores tenemos derecho a cobrar los gastos de transporte cuando somos convocados por una mutua para hacer una revisión médica. Así lo establece la Orden https://www.boe.es/boe/dias/2009/11/04/pdfs/BOE-A-2009-17495.pdf, y la resolución de 21 de octubre de 2009 de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social por la que se dictan instrucciones para la compensación de gastos de transporte en casos de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y de comparecencias para la realización de exámenes o valoraciones médicas (BOE 4/11/2009).
QUÉ HACEMOS FRENTE A LAS RECAÍDAS.
Una recaída es la situación en la que se encuentra el trabajador cuando, en un periodo máximo de 6 meses después de ser dado de alta por accidente de trabajo o enfermedad profesional, vuelve a tener síntomas relacionados con ellos. En los últimos años, en los que las Mutuas tratan de limitar sus costes durante las bajas médicas laborales a cualquier costa, incluso anticipando altas aún cuando el trabajador manifiesta no estar al 100% para trabajar, las recaídas han comenzado ha repetirse con frecuencia.
La calificación de una nueva baja médica como recaída o no de una previa de origen laboral tiene importantes efectos económicos, además de afectar a los plazos de duración máxima de la incapacidad temporal (en caso de recaída se continuará la baja teniendo en cuenta el número de días de baja que anteriormente corrieran).
Si durante este periodo hay un cambio de mutua, la asistencia sanitaria deberá prestarla la primera mutua, a no ser que la segunda acepte atender el proceso.
La situación que provoca una recaída es especialmente complicada y sus efectos económicos difieren cuando el trabajador es despedido tras sufrir un accidente de trabajo (una práctica que también ha aumentado en los últimos años de crisis) o se le finaliza su contrato temporal, y sufre una recaída en los 6 meses siguientes, cuando ya está en situación de desempleo.
Cuando un trabajador que se encuentra percibiendo la prestación por desempleo total cae de baja médica y se considera que la misma es recaída de un proceso anterior iniciado durante la vigencia de un contrato de trabajo, pasará a percibir la prestación por incapacidad temporal en cuantía igual a la prestación por desempleo, y una vez finalizado el periodo de duración establecido inicialmente para la prestación por desempleo, la cuantía de la prestación de la baja médica continuará siendo la misma que venía percibiendo hasta ese momento, hasta la fecha del alta médica. Sin embargo, si no se considerara recaída, cuando hayan transcurrido el número de días de prestación de desempleo que el trabajador tenía reconocidos, la cuantía de la prestación de la baja cambia, pasándose a cobrar el 80% del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM) mensual (unos 532,51 euros/mes 2017) excluida la parte proporcional de las pagas extraordinarias. No se tiene en cuenta la base reguladora que tenga el trabajador ni su situación familiar.
Ante una recaída de un proceso anterior de origen laboral, y en el caso de no ser asumida como tal por la Mutua, se debe seguir el mismo procedimiento que se explica para cuando la Mutua nos deriva al médico de cabecera (Sistema Publico de Salud).
QUÉ HACEMOS CUANDO EL MÉDICO DE LA MUTUA NOS DA DE ALTA MÉDICA PERO NECESITAMOS SEGUIR CON REHABILITACIÓN.
Si el médico de la mutua nos da el alta pero aún tenemos que seguir haciendo rehabilitación, lo primero que hemos de hacer es asegurarnos de que todo el trabajo que tenemos que hacer en nuestro puesto es adecuado al estado actual de salud.
Si no fuera así, debemos acudir a la Mutua a pedir que nos vuelva a dar la baja o solicitar a la empresa y al Servicio de Prevención que se adapte el trabajo a nuestras condiciones de salud a los efectos de ser considerado como trabajador especialmente sensible
También debes tener en cuenta que la rehabilitación debe hacerse necesariamente en tiempo efectivo de trabajo.
QUE HACEMOS SI A CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL NOS QUEDAN SECUELAS DEFINITIVAS PERO QUE NOS PERMITEN SEGUIR TRABAJANDO.
Las secuelas que se derivan del accidente de trabajo o enfermedad profesional pueden restar capacidad laboral en unos casos, hasta el punto de constituir una incapacidad permanente para la profesión u oficio, pero en otros no. Sin embargo, también es cierto que en estos últimos casos al trabajador le quedan unas secuelas que sin llegar a constituir una incapacidad permanente suponen una disminución o alteración de su integridad física, como: perdida de algún miembro u órgano, anquilosis o rigidez en el movimiento de articulaciones, cicatrices, etc. En todos estos casos los trabajadores tiene derecho a una prestación de la Seguridad Social en concepto de Lesión Permanente No Invalidante en la cuantía que fija un baremo oficial para cada caso.
Lamentablemente también es frecuente que en su afán de recortar gastos las Mutuas dejen de proponerte esta prestación en el momento de darte el alta médica, por lo que debes solicitarla tú directamente. Si estas afiliado a CC.OO ellos te lo gestionan.
QUÉ HACEMOS CUANDO EN LA MUTUA NO NOS QUIEREN DAR COPIA DE NUESTRO HISTORIAL MÉDICO COMPLETO.
Todo paciente tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud; por lo tanto, si la Mutua se niega a darnos el informe correspondiente a nuestro estado de salud, o incluso el historial clínico completo que comprenda todas las atenciones y/o consultas médicas que hemos tenido con ella, o por su cuenta, debemos hacer una petición por escrito citando expresamente la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y la Ley 41/2002, Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
SITUACIONES RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.
Mi Mutua reconoce la prestación por riesgo durante el embarazo pero no estoy de acuerdo con la fecha a partir de la cual se hará efectiva (riesgo diferido a partir de cierta semana de gestación).
Si las condiciones de trabajo de tu puesto suponen un riesgo para tu embarazo, y no es posible la adaptación o el cambio del mismo, debes solicitar la prestación de riesgo durante el embarazo a tu Mutua, que si te es concedida supone suspender la relación laboral y cobrar una prestación del 100% de la base reguladora por Incapacidad Temporal derivada de Contingencias Profesionales.
Una vez solicitada la prestación y aportados los documentos exigidos:
– Solicitud de certificado médico de riesgo durante el embarazo o lactancia natural.
– Evaluación de riesgos de su puesto de trabajo o informe del servicio de prevención de la empresa sobre riesgo del puesto de trabajo de la trabajadora y, declaración empresarial.
– Informe del facultativo del servicio Público de Salud, con indicación de la situación de embarazo o lactancia natural y, en su caso, la fecha probable del parto.
Tu Mutua puede reconocer la existencia de riesgo de forma inmediata o de forma diferida, es decir, reconoce que existe un riesgo pero no en el momento actual, sino a partir de una fecha posterior.
Puede ocurrir que la Mutua, a la hora de establecer la fecha a partir de la cual hay riesgo para el embarazo, no tenga en cuenta riesgos presentes en tu puesto de trabajo.
¿Cómo actuar?
Si no estás de acuerdo con la fecha porque existen riesgos que no se han valorado debes interponer RECLAMACIÓN PREVIA a la vía judicial laboral ante a la Mutua en el plazo de treinta días a contar desde el día siguiente a aquel en que se notifica la resolución.
El plazo para resolver la reclamación y notificar la resolución es de un mes, siendo el silencio administrativo desestimatorio en todos los casos.
Si la Mutua responde a la reclamación previa, denegándola, o si actúa el silencio administrativo desestimatorio, se podrá interponer DEMANDA ANTE EL JUZGADO DE LO SOCIAL en el plazo de treinta días contados a partir del siguiente a la fecha de la recepción de la comunicación denegatoria.
Además de seguir esta vía puedes presentar una reclamación en la OFICINA VIRTUAL DE RECLAMACIONES y/o en la propia MUTUA.
Estoy de baja por embarazo de riesgo y quiero pedir la prestación por riesgo durante el embarazo.
Debemos distinguir entre estas dos situaciones:
embarazo de riesgo y riesgo durante el embarazo. Un embarazo de riesgo es el aquel que se ve complicado por alguna patología que pueda poner en riesgo la salud de la madre o del bebé, y que puede en algunos casos, hacer necesario que se conceda una incapacidad temporal (baja) por contingencias comunes. Esta baja la concede el Médico de Atención Primaria.
La baja por riesgo en el embarazo se relaciona con las condiciones de trabajo de la gestante (bipedestación, manejo de cargas, temperaturas extremas, exposición a contaminantes, etc.) que pueden tener una influencia negativa en la salud de la madre o del bebé, por lo que se concede una incapacidad temporal por contingencias profesionales. Esta baja la concede la Mutua.
Existen importantes diferencias prácticas entre una y otra.
La principal diferencia es la económica. Una baja por contingencias comunes implica, si no está complementado por convenio colectivo, que los primeros tres días no se cobra nada, del 4º al 20º día un 60% de la base de cotización por contingencias comunes y a partir del día 21 el 75%. En el caso de que se conceda baja por contingencias profesionales se cobra el 100% de la base de cotización por contingencias profesionales desde el primer día.
¿Cómo actuar?
Si estás de baja por tener un embarazo de riesgo y quieres pedir la prestación por riesgo durante el embarazo has de saber que entre los requisitos que se exigen para poder solicitar ésta última se encuentra estar en situación de alta, por lo que no puede solicitarse directamente.
Es necesario reincorporarse al trabajo, y una vez de alta, solicitarla aportando los documentos establecidos para ello y vistos anteriormente.
Qué hacemos cuando la Mutua nos deniega la prestación por riesgo durante el embarazo porque en la empresa en la que trabajo no hay evaluación de riesgos.
Puede ocurrir que a la hora de presentar la solicitud para que se reconozca la situación de riesgo durante el embarazo nos encontremos con que nuestro empleador ha incumplido sus obligaciones en materia preventiva, por lo que no disponemos de documentación alguna que permita acreditar la existencia de un riesgo específico para el embarazo o la lactancia.
Entre la documentación que se nos solicitará por parte de la Mutua se encuentra una evaluación de riesgos del puesto de trabajo o informe del servicio de prevención de la empresa sobre riesgo del puesto de trabajo de la trabajadora. En el caso de que no se nos facilite tal documentación la Mutua podrá denegar la prestación por riesgo durante el embarazo por no haber quedado acreditado el riesgo para el embarazo o la lactancia. En este caso la trabajadora queda desprotegida y expuesta a unas condiciones de trabajo que pueden entrañar un riesgo para ella o para el bebé.
¿Cómo actuar?
En primer lugar debemos presentar una DENUNCIA ANTE LA INSPECCIÓN DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Constituye infracción muy grave el no observar las normas específicas en materia de protección de la seguridad y salud de las trabajadoras durante los periodos de embarazo y lactancia.
Paralelamente podemos solicitar que la Mutua envíe personal propio para evaluar las condiciones de trabajo que puedan influir negativamente en la salud de la trabajadora gestante o del bebé.